Pedido de cálculo para Seguro Automóvel
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.
INFORMAÇÕES PARA O CÁLCULO
NOME COMPLETO:
ENDEREÇO :
BAIRRO:
 CIDADE:
CEP:
 TELEFONE:
 FAX:
EMAIL:
 CNPJ / CPF:
Possui residentes e/ou dependentes na faixa de 18 à 25 anos?
Quer cobertura para que pessoas nessa faixa etária possam utilizar o veículo?
DATA NASC.:
 SEXO:
O segurado é o mesmo proprietário do veículo?
Se não, favor informar os dados do proprietário
NOME COMPLETO:
ENDEREÇO :
BAIRRO:
 CIDADE:
CEP:
 TELEFONE:
 FAX:
EMAIL:
 CNPJ / CPF:
DADOS DO VEÍCULO
FABRICANTE:
 MODELO:
ANO FABRICAÇÃO:
ANO MODELO:
PLACA:
 CHASSI:
 RENAVAN:
Zero Km ?
Alienação
Informar acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?

Que tipo ?
Possui dispositivo antifurto ?
      Sim      Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ?
      Sim      Não
Que seguradora ?
 Vencimento:
Classe de bônus em vigor:
Houve sinistro ?
      Sim      Não
Que tipo ?
VALOR DO BEM:
REGIÃO DE CIRCULAÇÃO:
 COMBUSTÍVEL:
UTILIZAÇÃO:
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação
 HÁ QUANTOS DIAS SAIU
DA AGÊNCIA (0 KM):
OUTRAS INFORMAÇÕES:
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
 
SEXO:
  
CPF:
Data nasc.
(dd/mm/aa):
 Data da 1º Habilit.
(dd/mm/aa):
 
ESTADO CIVIL :
 FILHOS
(QTD/ANOS):
PROFISSÃO:
ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À GUARDA DO VEÍCULO EM GARAGEM FECHADA:

EM CASA
NO TRABALHO
NA ESCOLA
NENHUM LUGAR
VOCÊ TRABALHA E :
RESIDE NA MESMA CIDADE
RESIDE EM CIDADES DIFERENTES
NÃO TRABALHA
DISTÂNCIA DE CASA AO TRABALHO, SÓ IDA
( RESPONDA MENOS DE 5 Km SE NÃO TRABALHAR )
- DE 5 Km     ENTRE 5 E 15 Km      + DE 15 Km
QUILOMETRAGEM ANUAL
- DE 12.000 Km/ano     + DE 12.000 Km/ano
 
DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS
NOME DO CONDUTOR 1:
HABILITADO
DESDE:
  
SEXO:
 DATA
NASCIMENTO:
PARENTESCO:
 CPF:
NOME DO CONDUTOR 2:
HABILITADO
DESDE:
  
SEXO:
 DATA
NASCIMENTO:
PARENTESCO:
 CPF:
NOME DO CONDUTOR 3:
HABILITADO
DESDE:
  
SEXO:
 DATA
NASCIMENTO:
PARENTESCO:
 CPF:
NOME DO CONDUTOR 4:
HABILITADO
DESDE:
  
SEXO:
 DATA
NASCIMENTO:
PARENTESCO:
 CPF:
MENSAGEM:


Após clicar em ENVIAR, aguarde a tela seguinte
para certificar-se do envio dos dados.